L’étude a permis l’observation privilégiée de l’élaboration puis du suivi d’une politique publique de santé aux Etats-Unis. C’est l’ensemble qui est retracé dans le présent rapport qui est organisé autour d’une présentation des Accountable Care Organizations développés par Medicare et d’une première réflexion sur la transposition d’une démarche similaire en France.
La pression d’un niveau de dépenses de santé très élevé et d’une perspective de croissance soutenue, rend la problématique du financement aigue et constitue un impératif de réforme pour le gouvernement fédéral des Etats-Unis. Dans ce contexte, les Accountable Care Organizations créées par l’Affordable Care Act en 2010 pour Medicare représentent une des réponses à ce défi, en misant sur les producteurs de soins en les rendant collectivement responsables de la dépense, sans modifier leur système de rémunération fondé sur le paiement à l’acte, ni faire peser de contraintes sur le patient.
Lancé par Medicare, le mouvement des ACOs a été rapidement suivi par les assureurs privés et connait 5 ans après leur création un développement dynamique. Pour Medicare, la performance de ce groupement libre d’offreurs de soins est mesurée financièrement par le niveau de dépenses de leurs patients et qualitativement sur la base d’une trentaine d’indicateurs. Parallèlement, de nouvelles prestations ont été financées pour la prise en charge des patients assurés par Medicare de manière à soutenir la création de programmes de care management et d’actions de coordination des soins.
Le modèle rencontre un succès particulier chez les médecins indépendants qui y trouvent une manière d’améliorer leurs conditions de travail dans un environnement toujours plus complexe et de préserver leur modèle d’exercice. Les études montrent que la performance est inversement proportionnelle à la taille de l’ACO et que les ACOs pilotées par les médecins réalisent les meilleures performances. Le nombre d’ACOs constituées exclusivement de cabinets ou groupes médicaux a d’ailleurs augmenté depuis la création du programme et représentaient la moitié des presque 500 ACOs au 1er janvier 2017.
Sur les trois premières années de mise en oeuvre, le programme a permis à Medicare de faire près de 1 Mds de dollars d’économie mais n’est pas totalement autofinancé du fait de l’intéressement qui a représenté 1,3 Mds de dollars versé aux ACOs performantes sur la même période. Il a également permis une amélioration de la qualité sur plus de 80% des indicateurs faisant l’objet d’un suivi et permis une transformation des pratiques de soins primaires plus difficile cependant à mesurer.
Si le système de santé américain présente des différences significatives avec le système de santé français, certains des principes mis en oeuvre par les ACOs pourraient présenter un intérêt dans le contexte de virage ambulatoire encouragé par les politiques ministérielles successives en France.
L’article 35 du PLFSS 2018 offre ainsi une base légale permettant d’expérimenter un dispositif à la française dont il conviendra de préciser les modalités.
